PKV-Neu // Antragswesen

Deal-ID

Mitarbeiter

Allgemeine Antragsinfos

Notiz Antrag

Kündigungsgrund

Auslandsreisekrankenversicherung

Kündigung Krankentagegeld

Kostenrückführung

Kostenrückführung Höhe

Tippgebervergütung

Tippgebervergütung Empfänger

Tippgebervergütung Höhe

Stammdaten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Staatsangehörigkeit

Beziehungsstatus

Berufsstatus

Berufsbezeichnung

Straße

Postleitzahl

Ort

Start PKV

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Gewünschte Tarife

Gesamtbeitrag Tarife

Aktueller Versicherer

Aktuelle Versicherungsnummer

Aktueller Versicherer Beginn

Bruttojahreseinkommen

Anzahl Mitarbeiter

Jahresumsatz

Gesundheitsfragen

Größe

Bitte gib eine Zahl von 1 bis 250 ein.

Gewicht

Bitte gib eine Zahl von 1 bis 250 ein.

Ambulante Behandlung

nein

Notizen Ambulante Behandlung

Krankenhausaufenthalt

nein

Notizen Krankenhausaufenthalt

Psychologische Behandlung

nein

Notizen Psychologische Behandlung

Zahnersatz

nein

Notizen Zahnersatz

Knirscherschiene

nein

Notizen Knirscherschiene

Anstehende Zahnbehandlungen

nein

Notizen Anstehende Zahnbehandlungen

Sehschwäche

nein

Notizen Sehschwäche

Letzter Zahnarztbesuch

Weitere Infos vom Kunden

IBAN

Steuer ID

Bestehende Zusatzversicherung kündigen

Nein

Versichertennummer der Zusatzversicherung

Name Zusatzversicherung

Neue Gesundheitsfragen

Wurden Sie in den letzten 3 Jahren von Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern oder sonstigen Therapeuten beraten, untersucht oder behandelt?

(Beispiele: Rückenschmerzen, Physiobehandlungen, Bandscheibenvorfall, Asthma, Cholesterin, Herz, Bluthochdruck, Cholesterin, Schilddrüse,, Migräne, Hautausschläge, Krebs, Schlafapnoe, Tinnitus, Epilepsie, Darmerkrankungen)

Gesundheitsfragen Frage 1

nein

Sind Folgen von Krankheiten oder Verletzungen verblieben oder bestehen Behinderungen, Fehlbildungen oder Anomalien?

Gesundheitsfragen Frage 2

nein

Besteht eine eingeschränkte Fertilität oder Sterilität?

Gesundheitsfragen Frage 3

nein

Sind Körperimplantate, Fremdkörper oder Prothesen vorhanden?

Gesundheitsfragen Frage 4

nein

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 3 Jahren regelmäßig Medikamente, Drogen oder Betäubungsmittel?

Gesundheitsfragen Frage 5

nein

Ist eine Behandlung, Untersuchung oder Operation – stationär oder ambulant – bei Ärzten, Heilpraktikern, Zahnärzten, Kieferorthopäden oder sonstigen Therapeuten notwendig, angeraten oder beabsichtigt?

Gesundheitsfragen Frage 6

nein

Besteht Fehlsichtigkeit (Angaben der Dioptrienwerte) oder Schwerhörigkeit (Vorlage des Tonaudiogramms)?

Gesundheitsfragen Frage 7

nein

Haben in den letzten 5 Jahren (KV) / 10 Jahren (BU) zur Beobachtung, Untersuchung oder stationären Behandlung Krankenhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte stattgefunden?

Gesundheitsfragen Frage 8

nein

Finden oder fanden in den letzten 10 Jahren wegen psychischer Erkrankungen ambulante oder stationäre Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen statt oder sind psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlungen angeraten oder beabsichtigt?

Gesundheitsfragen Frage 9

nein

Besteht oder bestand in den letzten 10 Jahren eine Suchterkrankung oder Essstörung?

Gesundheitsfragen Frage 10

nein

Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test) oder eine Hepatitis festgestellt?

Gesundheitsfragen Frage 11

nein

Bestanden in den letzten 3 Jahren Arbeitsunfähigkeiten von zusammenhängend mehr als 10 Kalendertagen?

Gesundheitsfragen Frage 12

nein

Gesundheitsfragen Frage 13

nein

Detailangaben 1

Bitte gib im Folgenden zu relevanten Gesundheitsfragen detaillierte Angaben zur entsprechenden Krankheit.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Fragenummer

Bitte wähle die zugehörige Gesundheitsfrage aus.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Angaben

Genaue Angaben über die Art der Erkrankungen (Arztdiagnose), Behandlungen, Beratungen, Operationen, Untersuchungen, Dioptrienwerte usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Zeitraum

Zeitraum (TT.MM.JJ)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Arzt

Name und Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Ausgeheilt

nein

Ist die Krankheit ausgeheilt?

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Ausgeheilt Datum

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt? Bitte Datum in folgendem Format angeben TT.MM.JJJJ

Gesundheitsfragen Einzelangaben 1 Folgen

Zurückgebliebene Folgen und/oder Erwerbsminderung in % Laborwerte

Detailangaben 2

Bitte gib im Folgenden zu relevanten Gesundheitsfragen detaillierte Angaben zur entsprechenden Krankheit.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Fragenummer

Bitte wähle die zugehörige Gesundheitsfrage aus.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Angaben

Genaue Angaben über die Art der Erkrankungen (Arztdiagnose), Behandlungen, Beratungen, Operationen, Untersuchungen, Dioptrienwerte usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Zeitraum

Zeitraum (TT.MM.JJ)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Arzt

Name und Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Ausgeheilt

nein

Ausgeheilt (ja/nein)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Ausgeheilt Datum

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt? Bitte Datum in folgendem Format angeben TT.MM.JJJJ

Gesundheitsfragen Einzelangaben 2 Folgen

Zurückgebliebene Folgen und/oder Erwerbsminderung in % Laborwerte

Detailangaben 3

Bitte gib im Folgenden zu relevanten Gesundheitsfragen detaillierte Angaben zur entsprechenden Krankheit.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Fragenummer

Bitte wähle die zugehörige Gesundheitsfrage aus.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Angaben

Genaue Angaben über die Art der Erkrankungen (Arztdiagnose), Behandlungen, Beratungen, Operationen, Untersuchungen, Dioptrienwerte usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Zeitraum

Zeitraum (TT.MM.JJ)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Arzt

Name und Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Ausgeheilt

nein

Ausgeheilt (ja/nein)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Ausgeheilt Datum

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt? Bitte Datum in folgendem Format angeben TT.MM.JJJJ

Gesundheitsfragen Einzelangaben 3 Folgen

Zurückgebliebene Folgen und/oder Erwerbsminderung in % Laborwerte

Detailangaben 4

Bitte gib im Folgenden zu relevanten Gesundheitsfragen detaillierte Angaben zur entsprechenden Krankheit.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Fragenummer

Bitte wähle die zugehörige Gesundheitsfrage aus.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Angaben

Genaue Angaben über die Art der Erkrankungen (Arztdiagnose), Behandlungen, Beratungen, Operationen, Untersuchungen, Dioptrienwerte usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Zeitraum

Zeitraum (TT.MM.JJ)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Arzt

Name und Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Ausgeheilt

nein

Ausgeheilt (ja/nein)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Ausgeheilt Datum

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt? Bitte Datum in folgendem Format angeben TT.MM.JJJJ

Gesundheitsfragen Einzelangaben 4 Folgen

Zurückgebliebene Folgen und/oder Erwerbsminderung in % Laborwerte

Detailangaben 5

Bitte gib im Folgenden zu relevanten Gesundheitsfragen detaillierte Angaben zur entsprechenden Krankheit.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Fragenummer

Bitte wähle die zugehörige Gesundheitsfrage aus.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Angaben

Genaue Angaben über die Art der Erkrankungen (Arztdiagnose), Behandlungen, Beratungen, Operationen, Untersuchungen, Dioptrienwerte usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Zeitraum

Zeitraum (TT.MM.JJ)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Arzt

Name und Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Ausgeheilt

nein

Ausgeheilt (ja/nein)

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Ausgeheilt Datum

Seit wann ist die Krankheit ausgeheilt? Bitte Datum in folgendem Format angeben TT.MM.JJJJ

Gesundheitsfragen Einzelangaben 5 Folgen

Zurückgebliebene Folgen und/oder Erwerbsminderung in % Laborwerte

Zahngesundheit

Besteht/bestand eine ärztlich festgestellte Parodontose?

Gesundheitsfragen Frage 14

nein

Besteht/bestand eine Zahnfehlstellung/Kieferfehlstellung?

Gesundheitsfragen Frage 15

nein

Ist ein Aufbissbehelf/Schiene vorhanden oder ist eine solche Maßnahme beabsichtigt oder angeraten?

Gesundheitsfragen Frage 16

nein

Sind Sie zurzeit in zahnärztlicher Behandlung oder sind nachstehend genannte Behandlungen/Maßnahmen eingeleitet/empfohlen?

Gesundheitsfragen Frage 17

nein

Zahnbehandlung

Gesundheitsfragen Frage 17a

nein

Zahnersatz/Implantat(e)

Gesundheitsfragen Frage 17b

nein

Zahn- oder Kieferregulierung

Gesundheitsfragen Frage 17c

nein

Parodontosebhandlung

Gesundheitsfragen Frage 17d

nein

Zahn- oder Kieferoperation

Gesundheitsfragen Frage 17e

nein

On- oder Inlay(s)

Gesundheitsfragen Frage 17f

nein

Verursacht der Zahnersatz Beschwerden oder ist er beschädigt bzw. reparaturbedürftig?

Gesundheitsfragen Frage 17g

Erste Auswahl

Zweite Auswahl

Dritte Auswahl

Anzahl der nicht ersetzten fehlenden Zähne (ohne Weisheitszähne)

Gesundheitsfragen Frage 18

nein

Gesundheitsfragen Frage 18 Anzahl

Gib die Anzahl der fehlenden Zähne an

Gesundheitsfragen Frage 18 Nummer

Gib die Nummer der fehlenden Zähne an

Sind Zahnersatz oder Inlays vorhanden?

Gesundheitsfragen Frage 19

nein

Herausnehmbare Prothese(n)

Gesundheitsfragen Frage 19a

nein

Gesundheitsfragen Frage 19a Anzahl

Bitte gib die Anzahl an.

Gesundheitsfragen Frage 19a Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

Brücke(n)

Gesundheitsfragen Frage 19b

nein

Gesundheitsfragen Frage 19b Anzahl

Bitte gib die Anzahl an.

Gesundheitsfragen Frage 19b Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

Krone(n)/Veneers

Gesundheitsfragen Frage 19c

nein

Gesundheitsfragen Frage 19c Anzahl

Bitte gib die Anzahl an.

Gesundheitsfragen Frage 19c Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

On-/Inlay(s)

Gesundheitsfragen Frage 19d

nein

Gesundheitsfragen Frage 19d Anzahl

Bitte gib die Anzahl an.

Gesundheitsfragen Frage 19d Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

Implantat(e)

Gesundheitsfragen Frage 19e

nein

Gesundheitsfragen Frage 19e Anzahl

Bitte gib die Anzahl an.

Gesundheitsfragen Frage 19e Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

Letzte Zahnarztbehandlung bzw. -untersuchung

Gesundheitsfragen Frage 20

nein

Gesundheitsfragen Frage 20 Datum

Wann eingesetzt? Bitte das Format TT.MM.YYYY verwenden.

Gesundheitsfragen Frage 20 Grund

Bitte gib den Grund für die Behandlung / Untersuchung an.

Gesundheitsfragen Frage 20 Arzt

Name und Anschrift des Arztes.

Checkliste

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Antrag mit Unterschriftsfeldern belegt

Antrag an Kunden gesendet

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